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乳腺癌保乳术后,如何只留“美丽”不留“隐患”?

2020年01月11日 作者:姜迪健嘉肿瘤防治科普团队

所属类型

乳腺癌

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乳腺癌是生长非常缓慢的癌,从乳腺癌细胞萌生,一般需要1-5年的时间才能长成可触摸到的肿瘤。如果能早期发现,可以在肿瘤扩散之前手术切除乳房肿块,即保乳手术。欧德国家的保乳手术约占乳腺癌手术的一半,日本保乳治疗的接受率也达到了40%,而我国保乳手术的比例较低,还不到20%。


患上乳腺癌,具备以下条件的人群可进行保乳术:1)肿瘤大小不超过3cm;2)肿瘤边缘距乳晕边缘大于2cm;3)体格及仪器检查未见多个癌灶,没出现转移;4)术中病理检查证实,所切除的范围边缘处无癌细胞。但保乳术后的患者,总担心切除范围小会影响术后生存期。

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乳腺癌已切除图,红圈处的点为术中标记肿瘤位置


今年40岁的王女士,单位体检中,意外发现左乳导管癌。因乳腺癌处于IA期,尚属早期,且医生考虑到她尚年轻,所以进行了左乳腺保乳手术伴区域淋巴结清扫术。考虑到肉眼可见的乳腺癌在切除后,仍然可能有部分乳腺癌细胞或癌细胞团残留在术区周边或者人体的血液或淋巴结循环中,所以王女士及家属希望通过“辅助治疗”来将残余癌细胞尽可能清除,达到巩固手术成果、预防复发转移的目的。一起来看姜迪健嘉国际多学科会诊专家们会给出怎样的治疗建议?


会诊纪实

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国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。


会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。


患者病历

诊断:左侧乳腺癌术后5月,化疗后1周

病情介绍:患者,女性,40岁


2019年7月发现左侧乳房肿块,查超声:左乳内上象限低回声区,1.8*1.5cm,BI-RADS 4C;左侧腋下淋巴结,大者1.1*0.4cm。


2019.7.8行左乳腺保乳手术伴区域淋巴结清扫术。术后病理:(左乳)肿瘤直径1.5cm,浸润性导管癌III级,切缘阴性,脉管内癌浸润+,神经周围癌浸润-,左腋窝淋巴结1/11(微小转移);IHC:ER20%+,PR20%+,CerB-2 2+,Ki67 30%+,EGFR-,CK5/6-,CD31及D240脉管壁+。FISH检测HER2扩增。


2019.7.16开始行EC-T方案化疗4周期,具体:法玛新130mgD1+CTX 900mgD1*4次+紫杉醇285mgD1*4次,并行赫赛汀360mg靶向治疗4次,末次时间2019.12.10。化疗期间出现四肢末梢发麻,上腹部隐痛,II°骨髓抑制。


现患者无其他不适主诉,便秘,小便正常,体重稳定。


查体:ECOG 0,左侧上肢抬举正常。左乳上方可见一长约5cm弧形手术疤痕,未触及肿块。


讨论时刻

如何评估是否需要术后辅助治疗?

医生需要考虑一系列乳腺癌病理和临床因素,来选择治疗方案。这些因素包括年龄、肿瘤大小、淋巴结转移情况、肿瘤病理分级、脉管(淋巴管和血管)瘤栓、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人类表皮生长因子受体-2(HER-2)、肿瘤细胞增殖指数(Ki-67)、肿瘤类型、手术方式、分子分型等。


考虑到患者年纪尚轻,分期为 pT1cN1minM0, stage IA,未来某些特定条件下(比如人体的防御功能下降、免疫力降低、环境因素改变、药物治疗变化等)将会导致癌症的再次来袭,所以需要进行术后辅助治疗。

保乳术后,是否行放疗?

据复旦大学附属肿瘤医院的随访统计数据显示,保乳术后综合治疗患者5年总生存率达到97%、局部控制率为98%,达到与乳房根治术同等的治疗效果。与同一时期国际权威机构报道数据做比较,欧美先进发达国家的保乳术后综合治疗患者平均5年生存率则是91.6%-97.5%。


此位患者的淋巴结评估为N1,即淋巴结转移数为1,且年纪较轻,放疗照射范围需包括乳腺组织,锁骨上及锁骨下淋巴引流区。

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是否考虑靶向及内分泌治疗?

患者FISH检测HER2扩增,即阳性,可以考虑行赫赛汀靶向治疗,疗程为1年。研究发现有15%~30%的乳腺癌阳性表达HER-2,这种被激活的蛋白质可传递信号,刺激癌细胞疯狂增殖,导致其对治疗不敏感,进展速度更快、恶性程度更高,同时也更容易复发和转移。除了传统的化疗不分好坏地杀伤细胞外,再就是针对性地打击HER2,即靶向治疗。


根据患者病理ER20%+,PR20%+,Ki67 30%+,且患者仅40岁,为绝经前女性,需尽快行内分泌治疗。因为很多乳腺癌的发生、发展依赖于性激素的调控,内分泌治疗药物可阻断性激素对乳腺癌细胞的促进作用。

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乳腺癌术后辅助靶向治疗及内分泌治疗,参看上表


会诊结论

经过详细讨论,会诊专家给出如下意见:


行术后放疗及全身治疗。


德国(NSABP B-06)和欧洲(米兰癌症研究所)开展的随机对照临床研究结果发现,对于早期乳腺癌局部治疗的方法选择,保乳手术+放疗与乳房切除的生存获益相当,而长达20年的随访也证实两种干预措施在无病生存期、无转移生存期和总生存期上并无差异。所以保乳手术后的辅助治疗,帮您化解“保了美丽,留了隐患” 的忧虑。


文章审较:王斌医生    影像供图:温阿明医生

姜迪健嘉国际多学科会诊专家团队


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傅深 教授

国际多学科会诊组长


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姜迪健嘉国际多学科会诊


多学科会诊(简称MDT,Multi-Disciplinary Treatment)是由多个学科的专家通过讨论,共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法,尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是德国mc德米鲁癌症中心首先倡导并推广,对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。


姜迪健嘉国际多学科会诊集合了上海姜迪健嘉肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院等的专家资源,致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。


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关键词

乳腺癌保乳 保乳后防复发

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