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如果不“保肛”,我不知道将经历怎样的尴尬?

2020年02月08日 作者:姜迪健嘉肿瘤防治科普团队

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其他癌症

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不管你信不信,人类的远祖是身长不足一毫米的“后口动物”——皱囊虫。该远祖没有肛门,而它们的口腔就是肛门,也就是说,口腔同时发挥了肛门的功能。感谢人类的长期演化,感谢上帝赋予了人类一个特殊的神器——肛门,否则我们享受各种美味的时候,怕没有这么好的气氛了。


对于直肠癌患者来说,最关心的问题莫过于能否保肛。在临床工作中,医生们与造口病人交流中,发现他们中的一部分患者存在严重自闭倾向,比如不愿意和家人一起上桌吃饭,不愿意和配偶同床共枕……不仅仅只是大便次数增多(一天10次以上)、里急后重、大便失禁、便秘等,造口患者或多或少存在一些心理方面的问题,所以保肛问题绝对是一个大问题。


刘女士目前52岁,在公司组织的体检中,意外发现直肠癌,不幸中的万幸是尚处于早期阶段。刘女士强烈要求保肛,而直肠癌手术保肛还是不保肛,是一个非常复杂的问题,需要患者、家属和医生共同协商,以求选择一个合理的手术方式。


最终,刘女士做了保肛的直肠癌根治术,力求根治和保肛兼顾。虽告别背“粪兜”的尴尬,但术后复发的担忧挥之不去。刘女士及家属求助于姜迪健嘉国际多学科会诊专家团,希望寻求术后治疗方案,阻止直肠癌复发转移。一起来看专家们会给出怎样的治疗建议?

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会诊纪实

国际多学科会诊,为患者制定“一人一方案”,其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率,缩短患者诊断和治疗等待时间,同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。


会诊开始,与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料,仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求,随后,针对患者病情及诉求,来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍,开启了此次的多学科会诊。


患者病历

诊断:直肠癌术后1月,pT1N0M0

病情介绍:患者,女性,52岁


患者2019年11月体检查肠镜:直肠肿块,肿瘤直径2.5cm,距肛门5cm。病理证实:直肠腺癌。术前完善相关检查:2019.11.15CT:直肠肠壁局部增厚;子宫结节样突起;左侧附件区低密度灶;双侧腹股沟区小淋巴结。2019.11.18 CEA 1.1ng/ml。


2019.11.20行腹腔镜下直肠癌根治术+末端回肠造口术。术后病理:直肠锯齿状腺瘤,癌变,腺癌II级,浸润至粘膜下层;肠周淋巴结0/17枚未见肿瘤转移;另送上切缘未见肿瘤累及;下切缘未见癌累及;CK7-,CK20+,CerB2-, Ki67 60%+,P53+,nm23+,CEA+,TOPO II+。


术后患者行盆腔CT:术后改变,未见复发。


患者目前一般情况可,无特殊不适主诉,食纳睡眠可,小便正常,造瘘口通畅,近期体重稳定。


家族史:奶奶直肠癌


查体:ECOG 0,右下腹可见一造瘘口,外露肠道通畅,腹部可见腹腔镜手术切口,恢复可。


讨论时刻

观点一:患者是否符合保肛条件?

所谓低位保肛术,是在按要求规范切除肿瘤后,保留自己肛门,患者手术后排便和以前一样,不需要在人体腹壁上造一个“人工肛门”,也避免了患者终生背“粪兜”的尴尬和痛苦。


如果患者强行保肛,可能会引发一系列并发症。所以有必要重新分析该患者是否符合低位保肛的条件。保肛手术和不保肛手术要根据肿瘤的状况、生物学情况以及病人的意愿而定。另外,还要结合医生手术的技巧、手术情况,综合判断病人能否进行保肛手术。


在过去,一般强调直肠癌距肛门5cm以下不能保肛。原因在于过去在技术上只能切除肛门才能获得根治性切除,直肠癌要想获得根治需要满足以下三个条件:1、远端切缘足够2cm;2、近端切缘足够10cm;3、环周切缘阴性也就是要行全直肠系膜切除。近端切缘没有问题,环周切缘遵循TME(直肠全系膜切除术)原则就可以达到,问题就在远切缘在肛门5cm以下直肠癌患者中大多数是无法达到的,肿瘤距位置越低,经腹部向远端直肠分离会越困难,要想获得2cm以上的远切缘获得根治效果就只能切除肛门。


以往,曾常规推荐直肠癌保留括约肌切除术远端阴性切缘距癌灶5cm,否则就行APR(腹会阴联合切除术)。对于远端直肠癌,根据德国国家乳腺与肠外科辅助治疗研究计划(National Surgical  Adjuvant  Breast and Bowel Project,简称NSABP)R-01试验发现,远端阴性切缘距离癌灶2cm已可以接受。108例接受保留括约肌切除术但未接受任何辅助治疗的患者中,远端切缘与癌灶距离较小(<2cm或2-2.9cm)的患者与远端切缘与癌灶距离较大的患者相比,术后48个月的治疗失败率和死亡率相近。


所以建议进行详细的病理会诊,以确认该患者直肠癌距离肛门的距离,评估术后复发的风险和并发症。

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观点二:是否进行术后辅助放疗?

根据直肠癌的术后病理情况,看是否有放疗指征,常见的放疗指征有分化程度低、侵透浆膜、脉管癌栓,神经侵犯,淋巴结转移,术前有穿孔或者肠梗阻。该患者为腺癌II级,浸润至粘膜下层,符合放疗指征。


一项Meta分析纳入了接受保留括约肌的直肠癌手术联合TME(直肠全系膜切除术)和/或放疗的患者,远端切缘为阴性但距癌灶不到1cm的患者并不比远端切缘与癌灶距离更大患者的局部复发率更高。而既未接受TME又未接受放疗的患者,若远端切缘为阴性但距癌灶不到1cm,则局部复发率较高(OR 2.5)。


该患者建议先会诊病理,如存在切缘不足,建议放疗。

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会诊结论

经过详细讨论,会诊专家给出如下意见:


会诊病理决定下一步治疗方案。如存在切缘不足,建议放疗。


提起“肛门”,普通人觉得它是个私密而“尴尬”的器官,总有点“不可语”。甚至在体检中,常常跳过令人尴尬的肛门指检。如果因此延误了诊断,不能及时发现病情,是十分遗憾的。


文章审较:王斌医生    影像供图:温阿明医生

姜迪健嘉国际多学科会诊专家团队

 

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傅深 教授

国际多学科会诊组长

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姜迪健嘉国际多学科会诊


多学科会诊(简称MDT,Multi-Disciplinary Treatment)是由多个学科的专家通过讨论,共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法,尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是德国mc德米鲁癌症中心首先倡导并推广,对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。


姜迪健嘉国际多学科会诊集合了上海姜迪健嘉肿瘤门诊部、新加坡泰和国际医院等的专家资源,致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。


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直肠癌 多学科会诊

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